因工伤解除劳动合同申请书-司法申请文书

随着人们法律意识的建立，合同起到的作用越来越大，签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么合同要怎么拟定？想必这让大家都很苦恼吧，以下是小编整理的因工伤解除劳动合同申请书-司法申请文书，仅供参考，大家一起来看看吧。

甲方：______（以下简称甲方）

乙方：______（以下简称乙方）

甲乙双方于________年____月____日签订为期____年的劳动合同，因劳动者因工受伤，要求解除双方签订的劳动合同。经双方协商一致，签订本协议如下：

1.自____年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；

2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿____金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币____元（大____写）。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币____元（大写），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币____元（大写____）

3.甲方为乙方缴纳五险一金（包括基本养老保险金、工伤保险、生育保险、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至____年____月____日止。

4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

5.乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

6.乙方自愿放弃其它所有诉求。本协议自甲，乙双方签字（盖章）并加盖甲方劳动合同专用章后生效；

甲方（盖章）：__________

乙方（签字或盖章）：______

法定代表人或授权委托人（签字或签章）：____

____年____月____日____年____月____日

注：此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。